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- Worum es das BSG-Urteil im Kern geht
- AOK Plus: Welche Abrechnungen werden neu geprüft?
- IKK classic: Rückabwicklung, Fristen und Besonderheiten
- Regelungen zum Apothekenabschlag und Rückforderung
- Konkrete Auswirkungen für Apotheken: Handlungsempfehlungen
- Rechtliche Einordnung: Welche Stoffe sind erfasst?
- Praktischer Hinweis: Beteiligung an Branchenveranstaltungen
Das Bundessozialgericht hat eine weitreichende Entscheidung zur Abrechnung von Rezepturen gefällt. Apotheken und Krankenkassen stehen nun vor Umstellungen bei Retaxationen und Erstattungsverfahren. Erste Kassen wie die AOK Plus und die IKK classic kündigen bereits Folgeprüfungen und Rückabwicklungen an.
Worum es das BSG-Urteil im Kern geht
Das Gericht stellte klar, dass bei der Herstellung von Rezepturarzneimitteln nicht nur die tatsächlich verbrauchte Teilmenge, sondern auch die übliche Verpackungsgröße für die Abrechnung relevant sein kann. Das betrifft Fertigarzneimittel, Wirkstoffe und Hilfsstoffe, sofern keine abweichende vertragliche Regelung mit der Krankenkasse besteht.
Das BSG betont, dass eine mengenbezogene Preisvereinbarung möglich ist, aber nur, wenn sie vertraglich festgelegt wurde. Fehlt eine solche Vereinbarung, darf die Apotheke die übliche Packungsgröße zur Abrechnung heranziehen.
AOK Plus: Welche Abrechnungen werden neu geprüft?
Die AOK Plus kündigt an, Abrechnungen ab dem vierten Quartal 2025 entsprechend der BSG-Grundsätze zu prüfen. Außerdem prüft die Kasse bereits eingegangene Taxbeanstandungen aus 2024 erneut, wenn fristgerecht Einspruch erhoben wurde.
- Apotheken müssen die Kasse nicht aktiv auffordern.
- Wurden ganze Großpackungen statt der kleinsten erforderlichen Verpackung abgerechnet, bleibt eine Beibehaltung der Retaxation möglich.
- Künftige Rezepturabrechnungen sollen nicht mehr automatisch auf die verwendete Teilmenge gekürzt werden.
Erhalten Apotheken trotz der Entscheidung eine Retaxation, ist der formale Einspruch erforderlich.
IKK classic: Rückabwicklung, Fristen und Besonderheiten
Die IKK classic hat angekündigt, Taxbeanstandungen ab Januar 2024, gegen die fristgerecht Einspruch eingelegt wurde, in den kommenden Monaten erneut zu prüfen. Auch hier entfällt für Apotheken die Pflicht zur Einreichung eines Antrags zur Nachprüfung.
Was bleibt zu beachten?
- Beanstandungen, bei denen komplette Großpackungen abgerechnet wurden, können von der Kasse aufrechterhalten werden.
- Nur dann wurde ein retaxierter Betrag tatsächlich abgesetzt, wenn kein fristgerechter Einspruch erfolgte.
- Apotheken sollten Monatsabrechnungen gezielt auf Absetzungen und getätigte Einsprüche kontrollieren.
Retaxationen, die bis Dezember 2023 ausgesprochen wurden, werden von der IKK classic nochmals geprüft und gegebenenfalls zurückgenommen, wenn die Abrechnung korrekt war und Einspruch vorliegt.
Regelungen zum Apothekenabschlag und Rückforderung
Die Erstattung des Apothekenabschlags ist technisch komplex. Da die Kassen den Abschlag nicht leistungserbringerbezogen ermitteln können, verlangt die Kasse eine separate Zahlungsaufforderung.
- Der Abschlag kann nur für den Abrechnungsmonat zurückgefordert werden, in dem der Betrag tatsächlich abgesetzt wurde.
- Nicht relevant ist der Monat, in dem die Retaxation ausgesprochen wurde.
- Offen bleibt, ob die Kasse die Abschlagshöhe selbst nachrechnen kann oder einen Beleg der Apotheke fordert.
Die IKK classic erkennt zurzeit offene Einsprüche an, wenn Abrechnungen nach § 5 Abs. 2 AMPreisV erfolgt sind.
Konkrete Auswirkungen für Apotheken: Handlungsempfehlungen
- Prüfen Sie Monatsabrechnungen und Vermerk zu Retaxationen sorgfältig.
- Erheben Sie fristgerecht Einsprüche, wenn eine Retaxation nach Meinung der Apotheke unrechtmäßig ist.
- Wenn Rückforderungen beantragt werden, reichen Sie eine separate Zahlungsaufforderung für den Apothekenabschlag ein.
- Dokumentieren Sie die Abrechnungsgrundlagen und gegebenenfalls verwendete Packungsgrößen.
Wichtig: Falls in der Abrechnung ganze Großpackungen statt der kleinsten notwendigen Packung angesetzt wurden, besteht das Risiko, dass die Kasse eine Retaxation beibehält.
Rechtliche Einordnung: Welche Stoffe sind erfasst?
Das Urteil erweitert die Abrechnungswirkung explizit auf Fertigarzneimittel sowie auf Arznei- und Hilfsstoffe. Damit sind die Mustereinsprüche der Apotheken umfassend auf diese Produktgruppen abgestimmt.
Das BSG stellt klar, dass die Grundlage für den Festzuschlag die jeweils für die Zubereitung benötigten Mengen sind. Fehlt eine vertragliche Regelung, gilt die Abrechnung anhand der üblichen Verpackung.
Praktischer Hinweis: Beteiligung an Branchenveranstaltungen
Zum Thema diskutiert die Branche live. Beim APOTHEKE LIVE, veranstaltet von APOTHEKE ADHOC & PTA IN LOVE, wird unter anderem Jan Harbecke vom Apothekerverband Westfalen-Lippe teilnehmen. Die Veranstaltung findet donnerstags ab 17 Uhr statt. Angemeldete Nutzerinnen und Nutzer können im Webinar Fragen stellen. Eine Registrierung ist möglich.
